A) Schema di domanda per il personale dipendente dell’Ateneo

Al Direttore 
del Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica
Largo Brambilla 3
FIRENZE 

........ sottoscritt.......... Cognome(1) ........................ Nome ........................;
CHIEDE
di partecipare alla procedura di valutazione comparativa per titoli e colloquio per il conferimento di n. 1 incarico di lavoro autonomo esercitato nella forma della collaborazione occasionale da attivare per lo svolgimento dell’attività di ricerca per il Master di II° livello in “Trombosi ed Emostasi” Resp. Scientifico Prof.ssa Rossella Marucci, per le specifiche esigenze del Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica.
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 DPR 445/00),
DICHIARA
ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:
1) di essere nat…  il .................... a ........................ (Prov. di  ........................);
2) di essere in possesso del seguente codice fiscale ........................;
3) di risiedere in .......................................... (Prov. di  ........................) via …........................ n. .................  cap ........................ telefono ...........................  cell. …………………. …..e-mail …………………………………….;
4) di essere in possesso della cittadinanza (indicare la cittadinanza italiana o di altro Paese) ...................................................................................................................;
5) di essere in servizio presso (Struttura di afferenza)………………………. sito/a in via ……………………... n. …...
telefono …………………. e-mail …………………………, nella categoria economica …….. area ………………;
6) di essere in possesso del seguente titolo di studio:
………………………………………………………………………………………………………………………;
ovvero
titolo di studio, conseguito all’estero, rilasciato da …………….  in data ……..,
dichiarato equivalente dalla competente autorità ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D. Lvo n. 165/2001, con decreto n. ….. 
ovvero
per il quale ha richiesto equivalenza alla competente autorità ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D. Lvo n. 165/2001, in data …..;
7) di avere prestato i seguenti servizi presso altre Pubbliche Amministrazioni (eventuale) :
     presso ............................................................ dal ........................ al ........................ in qualità di ........................; causa di
     risoluzione del rapporto di impiego ........................; 
     presso ............................................................ dal ........................ al ........................ in qualità di ........................; causa di risoluzione del rapporto di impiego ........................;     
8) di essere in possesso dell’esperienza richiesta per l’accesso alla procedura come di seguito specificato: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................;
9) di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili [eventuale. In alternativa può essere presentata dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da allegare alla presente domanda]:
………..
………..
……......;
10) di impegnarsi a comunicare al Dirigente della struttura di afferenza e all’Area Risorse Umane l’eventuale idoneità alla presente selezione.
…. sottoscritt... elegge, ai fini della presente procedura, il proprio recapito al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni e riconoscendo che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
Cognome ........................ Nome ........................ Cognome acquisito ................................... (qualora sia necessario ai fini del recapito postale) Via ........................ n. ....... Comune ........................ Provincia ........................ cap ........................ telefono ........................ cellulare ........................ indirizzo e-mail ........................
Allega alla presente un curriculum di studi e professionale esclusivamente in formato europeo (il file dovrà avere una dimensione massima non superiore a 1 MB) unitamente a copia di un valido documento di riconoscimento e prende atto che, ai sensi dell’art. 15 del D. Lgs. n. 33/13, i dati contenuti in esso saranno oggetto di pubblicazione sulla pagina web di Ateneo dedicata alla trasparenza 
[eventuale]:
nonché copia autentica della traduzione ufficiale del titolo di studio conseguito all’estero
nonché la dichiarazione sostituiva di atto di notorietà dei titoli valutabili [se non dichiarati nella domanda di partecipazione]
nonché copia dei sopracitati titoli [facoltativo, in aggiunta a quanto dichiarato nel punto 9) o nella dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui sopra].

…… sottoscritt….  allega, altresì, alla presente:

-	 N.O. rilasciato dal Responsabile della struttura di afferenza.;
-	 copia semplice dell’istanza (protocollata) per il rilascio dell’autorizzazione allo svolgimento di incarico.  

....... sottoscritt... dichiara, ai sensi degli artt. 47, 38 e 19 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, che i documenti inviati unitamente alla presente domanda di partecipazione, sono conformi agli originali.
....... sottoscritt... prende atto che il trattamento dei propri dati personali e sensibili avverrà secondo le modalità stabilite dal Regolamento UE 2016/679 (GDPR) relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Il sottoscritto prende altresì atto che il curriculum vitae et studiorum e le dichiarazioni rese per le quali, ai sensi della normativa vigente, è prevista l’ottemperanza ad obblighi di trasparenza, verranno pubblicati sul sito web dell’Amministrazione in apposita sezione di “Amministrazione Trasparente”.
Il candidato accetta le disposizioni previste nell’art. 65 del D.Lgs. n. 30 del 2005 (Codice della Proprietà Industriale, come da successive modifiche e integrazioni) e nell’art. 2 c.1 del  “Regolamento per la gestione dei diritti di proprietà industriale e intellettuale con riferimento alle attività di ricerca svolte da personale universitario”.
Il candidato si impegna, ai sensi del D.Lgs 81/08 e del “Regolamento di Ateneo per la sicurezza e la salute nei luoghi di lavoro” dell’Università degli studi di Firenze (Decreto prot.n.79162 del 26/05/2017), nei casi in cui ne ricorrano le condizioni e si configuri la relativa fattispecie, a collaborare alla corretta attuazione delle misure poste in essere per la prevenzione dei rischi alla salute e per la sicurezza sui luoghi di lavoro, adempiendo agli obblighi previsti dalla normativa vigente e osservando le disposizioni impartite dai soggetti a ciò preposti. Il candidato, qualora in ragione dell’attività specificamente svolta, sia esposto a rischi specifici e individuati, si impegna a sottoporsi ai controlli sanitari previsti dalle disposizioni legislative e regolamentari vigenti ovvero disposti dal medico competente nell’ambito dell’attività di sorveglianza sanitaria prevista dall’art.41 dal D.Lgs citato. Il candidato prende, altresì, atto che l’Università degli studi di Firenze adotta le misure di prevenzione e protezione prima che le attività a rischio siano poste in essere informando i lavoratori circa i rischi per la salute e la sicurezza e le relative misure di prevenzione e protezione da adottare al riguardo. Il candidato si impegna a frequentare i corsi di formazione in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro con riferimento all’attività svolta ed in conformità con le previsioni di cui all’Accordo Stato Regioni del 21/12/11. 
....... sottoscritt.... si impegna a notificare tempestivamente le eventuali variazioni dei recapiti di cui sopra che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della presente domanda.
....... sottoscritt.... dichiara inoltre di aver preso visione del contenuto dell’avviso di procedura di valutazione comparativa.

Firenze, ………..
Firma
                                                                    				…….....................................................
ALLEGARE COPIA NON AUTENTICATA DI DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’