Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Firenze
c/o perfezionamento-bio@unifi.it

Corso di perfezionamento in

“ENDODONZIA CLINICA:INNOVAZIONE TECNOLOGICA PER UNA TERAPIA PREVEDIBILE”

Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale (DCMT),
anno accademico 2018/19  -  Decreto istitutivo  n.196298(1613)  del 16/11/2018

Direttore: Prof.SSA GABRIELLA PAGAVINO
DOMANDA DI ISCRIZIONE

cognome …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
nome ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
luogo di nascita ……………………………….……………….…….……………...….….   Prov./Stato …………………………….
data di nascita ………………………………… codice fiscale …………………………………………………………………….
cittadinanza ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
domicilio …………………………………………..………………………………………………………………………………………..n. ….……
C.A.P. ………………….   Comune ………………………………………………………………………………………….Prov.   …….……. 
telefono ……………………………………………………….tel. cellulare …………………….……………………..……………………...
e-mail ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

chiede l’iscrizione

in qualità di candidato ordinario;

al Corso di perfezionamento in “Endodonzia clinica: innovazione tecnologica per una terapia prevedibile”.

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. citato,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

1) di essere in possesso di Laurea Magistrale/Specialistica (come da art. 3 del decreto istitutivo) in   ……………………………………………………………………………………………………………….…
Facoltà/Istituto …………………………………………… Università di/sito in …………..………………
conseguito in data …………………… con votazione ……………. su ……………… lode    SI NO;
2) di essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal decreto istitutivo del corso;
3) di essere a conoscenza che l’accertamento della non veridicità di quanto dichiarato, ferme restando le responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, comporterà l’esclusione dal corso;

Ai fini dell’esonero dal pagamento della quota di iscrizione DICHIARA, INOLTRE
	di essere studente con disabilità, come risulta dall’allegata certificazione rilasciata dagli Organi competenti, con:
	riconoscimento di handicap ai sensi dell'articolo 3, comma 1, della legge 5/2/1992, n. 104;
	invalidità riconosciutapari o superiore al 66% con la seguente tipologia di invalidità:
	Cecità e menomazioni visive;	Sordità e menomazioni uditive;	Dislessia e difficoltà di linguaggio;
	Difficoltà mentali;	Disabilità motorie permanenti e provvisorie		Altro (specificare) _____________

Allegati obbligatori:
ricevutadell’attestazione di quietanza comprovante l’avvenuto pagamento della quota di iscrizione di €1000 a cui devono essere sommati €16dell’imposta di bollo (tale imposta deve essere comunque versata anche dagli studenti con disabilità o con invalidità) effettuata su bollettino di conto corrente postale n° 30992507 intestatoaUniversità degli Studi di Firenze- Tasse Scuole di specializzazione, Piazza S. Marco, 4 - 50121 Firenze causale obbligatoria: tassa di iscrizione al Corso di perfezionamento in “Endodonzia clinica:innovazione tecnologica per una terapia prevedibile”, a.a. 2018/2019 (indicare sempre il nome del partecipante);

oppure effettuata con  bonifico bancario sul c/c 41126939 presso UNICREDIT SPA, AgenziaFirenze Via dei Vecchietti, 11- BIC SWIFT: UNCRITM1F86, codice IBAN per l’Italia: IT88 A020 0802 8370 0004 1126 939,  a favore dell’Università degli Studi di Firenze, Corso di perfezionamento in “Endodonzia clinica: innovazione tecnologica per una terapia prevedibile”, a.a. 2018/2019 (indicare sempre il nome del partecipante);

N.B.: per i bonifici effettuati on-line, è necessario presentare la ricevuta comprovante l’avvenuto pagamento da parte della banca. Il solo ordine di bonifico non ha validità;

 fotocopia di un documento di identità in corso di validità;
curriculum vitae.

La domanda compilata in ogni sua parte e completa di tutti gli allegati previsti dovrà essere trasmessa esclusivamente secondo le seguenti modalità:

•	a mezzo posta elettronica: la domanda e gli allegati dovranno essere scansionati  dall’interessato e spediti quale allegato ad un messaggio di posta elettronica (il file deve essere unico e in formato PDF) da inviarsi all’indirizzo perfezionamento-bio@unifi.it.Il messaggio dovrà avere obbligatoriamente per oggetto: Endodonzia clinica: innovazione tecnologica per una terapia prevedibile - 2018-2019. Domanda di iscrizione con NOME e COGNOME.

COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’art. 11 del Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli studi di Firenze e fermo restando il diritto di oppormi per motivi di legittimità ai sensi dell’art. 7 del D. Lgs. 30/6/2003, n. 196, autorizzo la comunicazione e diffusione dei miei dati personali in possesso dell’Università a Enti pubblici o privati che ne facciano richiesta al fine di agevolare l’orientamento, la formazione e l’inserimento professionale e nel mondo del lavoro, anche all’estero, dei giovani studenti e laureati

NOOOOO

  SI

	
						
         DATA                                                                                                             FIRMA

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