Al Rettore dell'Università degli Studi di Firenze
Al Direttore del Dipartimento di ________________________________________ 
Comunicazione delle attività non soggette ad autorizzazione
Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________, in servizio presso questo Ateneo in qualità di _____________________________________ in regime di impegno a tempo _______________ (indicare pieno o definito) presso il Dipartimento di _____________________________________________________________ 
PRESO ATTO
di quanto previsto nel Protocollo di intesa con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi in materia di autorizzazioni al personale docente universitario in afferenza assistenziale;
COMUNICA
(almeno 20 giorni prima dell’inizio dell’attività)
il conferimento da parte di __________________________________________________ (denominazione ente) □ pubblica amministrazione □ soggetto privato ________________________________________________________ (indicare sede legale) ___________________________________________________________ (indicare C.F./P.I)
di un incarico:
□ a titolo gratuito 
□ con copertura/rimborso spese ______________ (indicare la tipologia delle spese coperte, es. viaggio, vitto, etc. o l’eventuale importo)
□ con compenso lordo pari a ______________ (obbligatorio, anche presunto)1
oppure, in alternativa 
□ con compenso lordo pari a ______________ (obbligatorio, anche presunto)1 cui dichiara di rinunciare optando per la sua devoluzione al Dipartimento Universitario di afferenza.
DICHIARA CHE
•	l’incarico proposto ha per oggetto la seguente attività (descrivere dettagliatamente l’attività da svolgere, allegare lettera di incarico, programma dell’evento comprensivo dello sponsor eventualmente presente e comunque ogni documentazione ritenuta utile ai fini della valutazione): 
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
che verrà svolta per un periodo dal ____________ al ____________(indicare l’assenza dal servizio con giorno, mese e anno), con un impegno previsto di n. _____ ore, presso _________________________________________________________________________
•	non sussistono cause di incompatibilità di diritto e di fatto con le attività svolte, ivi comprese quelle assistenziali;
•	l’incarico in questione non comporta, per quanto a sua conoscenza, una situazione di conflitto di interessi, anche potenziale, con l’Università degli Studi di Firenze è svolto al di fuori dei locali universitari e non comporta l’utilizzo di apparecchiature, risorse finanziarie e strumenti della struttura di appartenenza o di altra struttura dell’Ateneo.

Si impegna, inoltre, a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa all’incarico in questione (modalità, svolgimento, durata).
Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).
Firenze, lì __________________
____________________________________
(firma)

INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.

L’informativa per il trattamento dei dati personali del personale docente, ricercatore, tecnico amministrativo strutturato dell’Università di Firenze è pubblicata sul sito di Ateneo al percorso Home page > Ateneo > Protezione dati, al seguente link: https://www.unifi.it/vp-11360-protezione-dati.html 

Firenze, lì ________________________
                                                                           Per presa visione, il/la dichiarante

                                                             _____________________________________