“ALLEGATO   A” (Modello Unico di domanda)

Schema di domanda

Al Direttore 
del Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica
Largo Brambilla, n. 3
c.a.p. 50134   FIRENZE 

Il/La sottoscritto/a   Cognome .......................			 Nome ........................

CHIEDE

di partecipare alla selezione, per soli titoli, di cui al bando di selezione comparativa per soli titoli per l’individuazione di n. 14 docenti per il primo semestre dell’Anno Accademico 2022-2023 al fine della stipula del contratto relativo al seguente insegnamento:
Insegnamento (indicare denominazione insegnamento)
settore scientifico disciplinare (indicare)
CFU (indicare); Corso di Laurea in (indicare).
 (barrare la/le casella/e di interesse ):

Insegnamenti e Specifiche dell’attività didattica per i quali si chiede di partecipare:

	Corso di Laurea in DIETISTICA		
	Insegnamento		SSD	CFU	Ore didattica 	
☐ 	Microbiologia  (codice B020156)		MED/07	 1	12	
󠆽	Scienze Tecniche Dietetiche Applicate (codice B020162) – Dietetica Applicata 1 		MED/49	1	12	
󠆽	Scienze Tecniche Dietetiche Applicate (codice B020308) – Dietetica Applicata 2 e Deontologia professionale		MED/49	1	12	

	Corso di Laurea in INFERMIERISTICA		
	Insegnamento		SSD	CFU	Ore didattica 	
☐ 	Microbiologia Generale e Clinica (codice B030229)  -		MED/07	2	30	
󠆽	Microbiologia Generale e Clinica (codice B030229) – sede Firenze		MED/07	2	30	
󠆽	Scienze e Tecniche Dietetiche (B030246) - sede Borgo San Lorenzo		MED/49	1	15	

	Corso di Laurea in ODONTOIATRIA E PROTESI DENTARIA		
	Insegnamento		SSD	CFU	Ore didattica 	
☐ 	 Igiene dentale tirocinio (codice B014472)		NN	2	24	
󠆽	 Parodontologia tirocini (codice B014540)		NN	1	12	
󠆰	Odontoiatria conservativa (codice B014535) 		MED/28	1	12	
󠆽	 Odontoiatria conservativa tirocini (codice B014547)		NN	1	12	
󠆽	Parodontologia tirocini (codice B014550)		NN	1	12	
󠆽	Protesi dentaria (codice B014558)		MED/28	2	24	
󠆽	Protesi dentaria tirocini (codice B014559)		NN	2	24	

	Corso di Laurea in TECNICHE DI LABORATORIO BIOMEDICO		
	Insegnamento		SSD	CFU	Ore didattica 	
☐ 	 Microbiologia e Microbiologia Clinica (codice B029242)		MED/07	1	12	

Il/la sottoscritto/a, ai sensi dell’articolo 96 del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 DPR 445/00),

DICHIARA

ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:
1) di essere nat....       il ....................    a ........................                (Prov. di   ...................);
2) di essere in possesso del seguente codice fiscale .......................      .;
3) di risiedere in ..........................................                (Prov. di   ........................) via …........................   n. .................  cap ........................ telefono ...........................  cell. ..................  e-mail .....................................................................;
 4) di essere in possesso della cittadinanza (indicare la cittadinanza italiana o di altro Paese) ...................................................................................................................;
5)  □ di essere titolare del permesso di soggiorno ai sensi del D.Lgs n. 286 del 1998, ss.mm.ii.  ovvero di essere titolare dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria;
(in alternativa)
□ di non essere in possesso del permesso di soggiorno e di impegnarsi a richiederlo qualora risulti affidatario dell’insegnamento;
6) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana [per i cittadini stranieri];
7) [per i cittadini italiani] di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ........................       (Prov. di ........................); 
       in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi .................................................................................................................................................................................................;
8)  di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza ……………  [per i cittadini stranieri];
9)  di non avere riportato condanne penali e di non avere in corso procedimenti penali ed amministrativi per l’applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, né di avere a proprio carico precedenti penali iscrivibili nel casellario giudiziario ai sensi dell’art. 686 del c.p.p.., né di aver riportato misure che escludano dalla nomina o siano causa di destituzione da impieghi presso Pubbliche Amministrazioni;

(1) per le donne coniugate indicare il cognome da nubile
10) di essere in possesso:
- del diploma di Laurea in ........................, conseguito ai sensi del previgente ordinamento presso l’Università di ........................ rilasciato in data ........................  con la votazione di ........................;
ovvero
- Laurea specialistica in ........................ appartenente alla classe n. ........................ conseguita ai sensi del nuovo ordinamento presso l’Università degli Studi di ........................ rilasciato in data ........................ con la votazione di ........................
ovvero
- Laurea magistrale in ........................ appartenente alla classe n. ........................ conseguita ai sensi del nuovo ordinamento presso l’Università degli Studi di ........................ rilasciato in data ........................ con la votazione di ........................ 
ovvero
titolo di studio, conseguito all’estero, rilasciato da ................. in data   ..............,
dichiarato equivalente dalla competente autorità ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D. Lvo n. 165/2001, con decreto n. .............
ovvero
per il quale ha richiesto equivalenza alla competente autorità ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D. Lvo n. 165/2001, in data .............;
ovvero
Altro (specificare)_____________________________________________

11) di essere in possesso dell’esperienza richiesta per l’accesso alla procedura come di seguito specificato: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12) di non essere legato da un grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso con un professore appartenente al Dipartimento ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo ai sensi dell’art.18 comma 1 lettera c) della Legge 240/2010;
13) di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili [eventuale. In alternativa può essere presentata dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da allegare alla presente domanda]:
………..
………..
……......

	 ..... sottoscritt... 	elegge, ai fini della presente procedura, il proprio recapito al seguente indirizzo, impegnandosi a   comunicare tempestivamente le eventuali variazioni e riconoscendo che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
Cognome ........................ Nome ........................ Cognome acquisito ...................................   (qualora sia necessario ai fini del recapito postale) Via ........................                         n. ....... 		Comune        .......................          .    Provincia ........................ cap ........................ telefono ........................ cellulare ........................ indirizzo e-mail ........................
Il candidato accetta le disposizioni previste nell’art. 65 del D.Lgs. n. 30 del 2005 (Codice della Proprietà Industriale, come da successive modifiche e integrazioni) e nell’art. 2 c.1 del  “Regolamento per la gestione dei diritti di proprietà industriale e intellettuale con riferimento alle attività di ricerca svolte da personale universitario”.
Il candidato si impegna, ai sensi del D.Lgs 81/08 e del “Regolamento di Ateneo per la sicurezza e la salute nei luoghi di lavoro” dell’Università degli studi di Firenze (Decreto prot.n.79162 del 26/05/2017), nei casi in cui ne ricorrano le condizioni e si configuri la relativa fattispecie, a collaborare alla corretta attuazione delle misure poste in essere per la prevenzione dei rischi alla salute e per la sicurezza sui luoghi di lavoro, adempiendo agli obblighi previsti dalla normativa vigente e osservando le disposizioni impartite dai soggetti a ciò preposti.
Il candidato, qualora in ragione dell’attività specificamente svolta, siano esposti a rischi specifici e individuati, si impegna a sottoporsi ai controlli sanitari previsti dalle disposizioni legislative e regolamentari vigenti ovvero disposti dal medico competente nell’ambito dell’attività di sorveglianza sanitaria prevista dall’art.41 dal D.Lgs citato.
Il candidato prende, altresì, atto che l’Università degli studi di Firenze adotta le misure di prevenzione e protezione prima che le attività a rischio siano poste in essere informando i lavoratori circa i rischi per la salute e la sicurezza e le relative misure di prevenzione e protezione da adottare al riguardo. Il candidato si impegna a frequentare i corsi di formazione in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro con riferimento all’attività svolta ed in conformità con le previsioni di cui all’Accordo Stato Regioni del 21/12/11. 
Allega alla presente un curriculum di studi e professionale in formato europeo (il file dovrà avere una dimensione massima non superiore a 1 MB), elenco delle pubblicazioni, copia del codice fiscale unitamente a copia di un valido documento di riconoscimento.
 [eventuale]:
nonché copia autentica della traduzione ufficiale del titolo di studio conseguito all’estero
nonché la dichiarazione sostituiva di atto di notorietà dei titoli valutabili [se non dichiarati nella domanda di partecipazione]
nonché copia dei sopracitati titoli [facoltativo, in aggiunta a quanto dichiarato nel punto 17) o nella dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui sopra].

Allega, altresì, alla presente:
-	N.O. rilasciato dall’ente di appartenenza.;
-	copia semplice dell’istanza (protocollata) per il rilascio dell’autorizzazione allo svolgimento di incarico.  
....... sottoscritt...  dichiara, ai sensi degli artt. 47, 38 e 19 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, che i documenti inviati unitamente alla presente domanda di partecipazione, sono conformi agli originali.
....... sottoscritt...  prende atto che il trattamento dei propri dati personali e sensibili avverrà secondo le modalità stabilite dal Regolamento UE 2016/679 (GDPR) relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Il sottoscritto prende altresì atto che il curriculum vitae et studiorum e le dichiarazioni rese per le quali, ai sensi della normativa vigente, è prevista l’ottemperanza ad obblighi di trasparenza, verranno pubblicati sul sito web dell’Amministrazione in apposita sezione di “Amministrazione Trasparente”.
....... sottoscritt…. si impegna a notificare tempestivamente le eventuali variazioni dei recapiti di cui sopra che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della presente domanda.
....... sottoscritt… dichiara inoltre di aver preso visione del contenuto dell’avviso di procedura di valutazione comparativa. 
Firenze, .....................................
Firma
                                                                    			....................................................

ALLEGARE COPIA NON AUTENTICATA DI DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’