Schema di domanda

Al Direttore del Dipartimento di 
Medicina Sperimentale e Clinica
Largo Brambilla 3, Firenze

Il/la sottoscritto/a Cognome(1) ........................ Nome ........................;
In forma individuale o in qualità di capo fila del gruppo composto da:
_ Cognome e nome
_ Cognome e nome
………………...
CHIEDE

di partecipare alla selezione per l’assegnazione di n.2 premi di laurea nell’ambito del progetto Dipartimento di “assegnazione di 2 premi di laurea in memoria del professor Franco Pannuti”
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 DPR 445/00),
DICHIARA
ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:

1)	di essere nato/a il .................... a ........................................ (Prov. di  ......);
2)	di essere in possesso del seguente codice fiscale .......................................;
3)	di risiedere in .......................................... (Prov. di  ........) via……………................................ n....... cap .................. telefono .........................  cell. ………….….. e-mail ……………..………………;
4)	di essere in possesso della cittadinanza (indicare la cittadinanza italiana o di altro Paese)……………………………………;
5)	□di essere titolare del permesso di soggiorno ai sensi del D.Lgs n. 286 del 1998, ss.mm.ii. ovvero di essere titolare dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria;
( in alternativa)
□di non essere in possesso del permesso di soggiorno e di impegnarsi a richiederlo qualora risulti vincitore del premio o della vincita; 
6)	     di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ………….…. (Prov. di …..), ovvero i motivi
  della mancata iscrizione o della cancellazione dalle liste elettorali medesime;
7)	     godere dei diritti civili e politici negli Stati di appartenenza o di provenienza (per i cittadini stranieri);
8)	di non avere riportato condanne penali e di non avere in corso procedimenti penali ed amministrativi per l’applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, né di avere a proprio carico precedenti penali iscrivibili nel casellario giudiziario ai sensi dell’art. 686 del c.p.p.;
9)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10)	di non essere legato da un grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso con un professore appartenente al Dipartimento ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo ai sensi dell’art.18 comma 1 lettera c) della Legge 240/2010;
11)	di cedere irrevocabilmente all’Università degli studi di Firenze tutti  i diritti all’utilizzo esclusivo della proposta presentata e del materiale prodotto;
12)	di sollevare, limitatamente a quanto oggetto della presente selezione, l’Università degli Studi di Firenze compresi i membri della Commissione Giudicatrice, da ogni responsabilità civile e penale derivante dalla violazione di eventuali diritti di terzi, compreso il diritto di autore e di rinunciare ad avanzare qualsivoglia pretesa in merito alla tutela dei diritti di copyright, dei prodotti dell’ingegno e delle elaborazioni artistiche, dei marchi, dei loghi e dei brevetti;
13)	che, ai sensi degli artt. 47, 38 e 19 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445,  i documenti inviati unitamente alla presente domanda di partecipazione, qualora presentati in copia, sono conformi agli originali;

il/la sottoscritto/a elegge, ai fini della presente selezione, il proprio recapito al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni e riconoscendo che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario:
Cognome ...................................... Nome ................................. Cognome acquisito ............................... (qualora sia necessario ai fini del recapito postale)
Via .................................... n. ....... Comune .................................... Provincia di........... cap ................... telefono ................................. cellulare ................................. indirizzo e-mail ……….……….……..;

il/la sottoscritto/a prende atto che il trattamento dei propri dati personali e sensibili avverrà secondo le modalità stabilite dal Regolamento UE 2016/679 (GDPR) relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Il sottoscritto prende altresì atto che il curriculum vitae et studiorum e le dichiarazioni rese per le quali, ai sensi della normativa vigente, è prevista l’ottemperanza ad obblighi di trasparenza, verranno pubblicati sul sito web dell’Amministrazione in apposita sezione di “Amministrazione Trasparente”;

il/la sottoscritto/a si impegna, ai sensi del D.Lgs 81/08 e del “Regolamento di Ateneo per la                 sicurezza e la salute nei luoghi di lavoro” dell’Università degli studi di Firenze (Decreto prot.n.79162 del 26/05/2017), nei casi in cui ne ricorrano le condizioni e si configuri la relativa fattispecie, a collaborare alla corretta attuazione delle misure poste in essere per la prevenzione dei rischi alla salute e per la sicurezza sui luoghi di lavoro, adempiendo agli obblighi previsti dalla normativa vigente e osservando le disposizioni impartite dai soggetti a ciò preposti;

il/la sottoscritto/a, qualora in ragione dell’attività specificamente svolta, sia esposto/a a rischi specifici e individuati, si impegna a sottoporsi ai controlli sanitari previsti dalle disposizioni legislative e regolamentari vigenti ovvero disposti dal medico competente nell’ambito dell’attività di sorveglianza sanitaria prevista dall’art.41 dal D.Lgs citato;

il/la sottoscritto/a prende, altresì, atto che l’Università degli studi di Firenze adotta le misure di prevenzione e protezione prima che le attività a rischio siano poste in essere informando i lavoratori circa i rischi per la salute e la sicurezza e le relative misure di prevenzione e protezione da adottare al riguardo. Il candidato si impegna a frequentare i corsi di formazione in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro con riferimento all’attività svolta ed in conformità con le previsioni di cui all’Accordo Stato Regioni del 21/12/11;

il/la sottoscritto/a si impegna, qualora ricorrano le fattispecie di legge, a rendersi disponibile all’attività di formazione e a sottoporsi alla sorveglianza sanitaria prevista. Resta inteso che, quanto sopra, risulta essere condizione in assenza della quale non potranno essere realizzate le attività oggetto del bando;

il/la sottoscritto/a, per quanto attiene gli esiti della procedura di selezione di cui alla presente domanda, prende atto che gli stessi saranno pubblicati sull'Albo Ufficiale di Ateneo e sul sito del Dipartimento.

ALLEGA
-	curriculum vitae
-	copia di documento di riconoscimento in corso di validità

-	elaborato / oggetto del concorso
-	relazione descrittiva dell’opera e delle sue finalità
-	elenco degli elaborati/composizioni musicali, ai fini dell’assolvimento di eventuali diritti SIAE.

Firenze, ………..					Firma…….....................................................

INFORMATIVA RIGUARDO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 REG.UE 2016/679)

Per le finalità previste dal Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche, con riguardo ai dati personali da Lei forniti ed acquisiti nonché alla libera circolazione di tali dati, informiamo che il relativo trattamento verrà effettuato nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e dei diritti ed obblighi conseguenti. Sul sito di Ateneo, all’indirizzo https://www.unifi.it/p11360.html, è presente una pagina dedicata alla tematica della protezione dei dati personali contenente anche l’informativa per il trattamento dei dati personali.